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Rischio di sanguinamento in pazienti con infarto miocardico acuto trattati con differenti combinazioni di Aspirina, Clopidogrel e antagonista della vitamina K

Le combinazioni di Acido Acetilsalicilico ( Aspirina ), Clopidogrel ( Plavix ) e antagonisti della vitamina K sono ampiamente utilizzate nei pazienti dopo infarto del miocardio.
Tuttavia la sicurezza di queste combinazioni non è ben definita.

Un gruppo di ricercatori del Copenhagen University Hospital Gentofte, Hellerup, in Danimarca, ha esaminato il rischio di ricovero in ospedale per sanguinamento legato a diversi regimi antitrombotici.

Utilizzando i registri nazionali danesi, sono stati identificati 40.812 pazienti di età uguale o superiore a 30 anni ricoverati in ospedale per un primo episodio di infarto del miocardio tra il 2000 e il 2005.

Le prescrizioni di terapie iniziate dopo le dimissioni dall’ospedale sono state utilizzate per determinare il regime prescritto secondo i seguenti gruppi: monoterapia con Acido Acetilsalicilico, Clopidogrel o antagonisti della vitamina K; doppia terapia con Acido Acetilsalicilico più Clopidogrel, Acido Acetilsalicilico più antagonista della vitamina K, Clopidogrel più antagonista della vitamina K, o tripla terapia con tutti e tre i farmaci.

Il rischio di ricovero in ospedale per sanguinamento, recidiva di infarto miocardico o di morte è stato valutato con modelli di rischio proporzionale di Cox.

Durante un periodo osservazionale medio di 476.5 giorni, 1.891 ( 4.6% ) pazienti sono stati ricoverati in ospedale per sanguinamento.

L’incidenza annuale di sanguinamento è stata pari a 2.6% per il gruppo Acido Acetilsalicilico; 4.6% per Clopidogrel; 4.3% per antagonista della vitamina K; 3.7% per Acido Acetilsalicilico più Clopidogrel; 5.1% per Acido Acetilsalicilico più antagonista della vitamina K; 12.3% per Clopidogrel più antagonista della vitamina K e 12.0% per la tripla terapia.

Ponendo l’Aspirina come riferimento, gli hazard ratio aggiustati per sanguinamento sono stati 1.33 per Clopidogrel; 1.23 per antagonista della vitamina K; 1.47 per Aspirina più Clopidogrel; 1.84 per Aspirina più antagonista della vitamina K; 3.52 per Clopidogrel più antagonista della vitamina K, e 4.05 per la tripla terapia.

I numeri necessari per ottenere un evento avverso sono stati 81.2 per Aspirina più Clopidogrel; 45.4 per Aspirina più antagonista della vitamina K; 15.2 per Clopidogrel più antagonista della vitamina K, e 12.5 per la tripla terapia.

Il 37.9% ( n=702 ) dei 1.852 pazienti con sanguinamento non-fatale hanno mostrato infarto del miocardio ricorrente o sono deceduti nel periodo di studio rispetto al 18.4% ( n=7.178 ) dei 38.960 pazienti senza sanguinamento non-fatale ( HR=3; p
In conclusione, nei pazienti con infarto del miocardio, il rischio di ricovero in ospedale per sanguinamento aumenta con il numero di farmaci antitrombotici utilizzati.
Il trattamento con tripla terapia o doppia con Clopidogrel più antagonista della vitamina K dovrebbe essere prescritto solo dopo una valutazione del rischio individuale. ( Xagena2009 )

Sørensen R et al, Lancet 2009; 374: 1967-1974


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